jueves, 7 de septiembre de 2017

No quito medicación por dinero. Listados de la polémica

Debo decir en primer lugar a mis pacientes, que no quito o pongo medicación por dinero/incentivos o productividad, tampoco dejo de derivar pacientes a otro nivel asistencial si como médico y según mi juicio clínico es necesario, aunque de ello se derive el no percibir un plus de sueldo. Sigo criterios científicos y tendencias aceptados por la mayoría de miembros y sociedades científicas reputados de mi profesión. También es importante decir y saber diferenciar, como leí en twitter hace poco, que "una cosa es la sanidad pública y otra la sanidad de la administración".
Cuando mi director me avisa que hay pacientes a revisar, se me pone siempre la mosca detrás de la oreja ya que son parte de los objetivos por tanto de los incentivos de la Unidad de Gestión Clínica. Suelo hacer las revisiones en tiempos muertos de las guardias o fuera de horario de trabajo, ya que no tengo tiempo durante mi horario laboral ordinario, por eso entiendo a compañeros que no realizan las revisiones.
En todos los foros médicos se habla de medicación, polimedicados, desprescripción, seguridad del paciente, de la excesiva medicalización de la sociedad, pues bien algunos de estos listados van en esa dirección desde mi punto de vista, por tanto son útiles para la seguridad de mis pacientes y como feedback para mejorar mi prescripción de esos medicamentos que vienen seleccionados, sabiendo diferenciar los que tienen un objetivo puramente económico de reducción de gasto y los que tienen valor para la prescripción segura y eficiente, teniendo en cuenta que trabajo en la sanidad pública y mi labor de gestión de recursos; por tanto hago la revisión con una actitud positiva y de aprendizaje.
Dentro de estos listados hay de varios tipos (enlace hacia una explicación de tallada):
  1. Errores de prescripción:
    1. Dosis máxima: selección de pacientes con prescripción de antidiabéticos a una dosis diaria superior a la dosis recomendada según la ficha técnica. Ejemplo: metformina 3000 mg/día, vidagliptina 100 mg/día, ...
    2. Prescripción concomitante de dos AINEs durante más de dos meses
    3. Duplicidades: selección de pacientes con 2 fármacos activos del mismo grupo, de fármacos seleccionados. Ejemplo: IECA, estatinas, IBP,...
    4. Prescripción activa concomitante de 2 benzodiacepinas durante más de dos meses
  2. Problemas de seguridad:
    1. Prescripción de AINEs durante más de dos meses de forma concomitante con un diurético y un IECA/ARAII
    2. Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina
    3. Riesgo de caídas: selección de pacientes con prescripción concomitante de un medicamento para la prevención de fracturas y una benzodiacepina de acción larga.
  3. Adecuación de terapias combinadas de antidiabéticos
  4. Adecuación de fármacos antidiabéticos en monoterapias.
  5. Fentanilo de acción rápida.
  6. Citicolina.
  7. Dapagliflozina.
  8. Duplicidades y redundancias de medicación.
  9. Revisión de IBPs
  10. Revisión de estatinas
También he de decir con relación a estos listados, que nos envían desde los servicios de farmacia, para "control" de algunos medicamentos que:

  1. A mi ya no me mandan listados en papel si no que me los envían a una zona personal segura de la intranet.
  2. Ha habido tiempos peores en los que citaban, en un despacho de la gerencia del Área Sanitaria, a los médicos que tenían "desviado" el gasto farmacéutico, donde eran "revisados" por el gerente, director médico, director de la Zona Básica de Gestión y farmacéutico de distrito, esto se desechó, porque se producía inmediatamente un efecto rebote negativo.
  3. La libertad de prescripción médica es un principio primordial para mí.
  4. Ante cualquier duda en medicación casi siempre me pongo al lado del beneficio del paciente, no desprescribo por incentivos, si lo hago según criterios científicos conocidos y aceptados por una mayoría de nuestra comunidad médica.
  5. Los listados de medicamentos concretos que nos indican revisar porque tienen poca o nula evidencia científica o porque producen efectos secundarios graves, tienen un carácter político, ya que si es así como se demuestra, que no los financien en el sistema público de salud.
  6. Las estatinas e IBPs, son los listados con mayor número de pacientes a revisar, quizás porque nos ajustemos menos a la evidencia científica y guías clínicas al prescribirlos, aunque paradójicamente estamos la mayoría de los médicos de acuerdo en como prescribirlos correctamente.
  7. La prescripción por principio activo es la que utilizo de forma general, (aunque algunos fármacos obligatoriamente se deben prescribir por marca comercial), pero luego en la farmacia le dan al paciente la marca comercial que ha entrado en subasta, con lo que muchos pacientes se quejan de que no son los mismos y además se los cambian continuamente, esto genera una continua fuente de conflicto con los pacientes, y altera la relación médico-paciente, propiciada por la administración y que hace que muchos médicos hayan desistido en recetar por principio activo.
Enlaces para entender el proceso de desprescripción o del uso racional de medicamentos.
PD. Que no se preocupen nuestros pacientes, que la mayoría de los médicos, no hemos perdido el rumbo, no estamos ni con la administración ni con la industria farmacéutica a la hora de recetar, estamos con nuestros pacientes y con profesionalidad y sentido común intentamos prescribir lo mejor posible como galenos.


jueves, 10 de agosto de 2017

Médicos de familia espartanos

Viendo la película 300, cuando los arcadios quieren unirse a los espartanos, y su jefe demanda a Leónidas rey de Esparta, mas soldados para enfrentarse a los persas encabezados por Jerjes, aquel preguntó a varios miembros del ejercito arcadio por su oficio, a pesar de que portaban armas y armaduras, a lo que estos contestaron alfarero, escultor o herrero. Los espartanos eran menor en número y su jefe les exhortó sobre su oficio a lo que estos respondieron al unísono que eran soldados, quedando claro que Leónidas aportaba menor número de personas, pero más soldados.

En los días de vacaciones y días reglamentarios de ausencia de los médicos se producen situaciones casi caóticas de atención a los pacientes en primaria, por la no sustitución de los que se van, muchos médicos o por lo menos yo, en esos días vemos más de 70 pacientes diarios, cosa por otra parte que se hace  cada vez más habitual, ya que siempre falta algún médico.
Suelo reclamar a mis superiores más médicos para pasar consulta, a lo que me contestan que no hay y que yo puedo, que además algunos compañeros están de baja laboral, y entonces me piden que haga todavía más: que cubra una guardia más, que haga unas horas extras en otro pueblo, y todo ello en nombre de la solidaridad con los compañeros. 
Nosotros los médicos de familia estamos adiestrados para eso, los pacientes se han acostumbrado a una situación que debiera ser excepcional, todo se achaca a los recortes, a la crisis económica, todo confluye para que nadie o pocos quieran cambiar con firmeza esta situación.

Los médicos de familia y pediatras de atención primaria son como esos soldados espartanos, se dedican solo a una cosa, a ver pacientes, mas allá de lo que haría cualquier otro médico especialista, haciéndolo con una gran eficiencia, sus jefes conocen su gran capacidad de acción, su lucidez en la multitarea, su rapidez en la toma de decisiones, el gran conocimiento de sus pacientes, el dominio de los fármacos, la sensatez en la gestión de recursos sanitarios públicos y el enorme poder de resolución de los problemas médicos por que consultan los pacientes.

Los médicos de familia de atención primaria somos capaces de tolerar un número de pacientes por día, que sería impensable para otros, de pasar en poco tiempo de ver a un lactante con fiebre, a un anciano pluripatológico, de resolver una duda sobre vacunas para un viaje al centro de África, a hacer en el momento siguiente un estudio de contactos de tuberculosis, de atender y trasladar al hospital un infarto y a la vuelta consolar a un paciente con problemas familiares, de atender un WhatsApp de un paciente mientras espera que se imprima la hoja de medicación de otro, de ir a 6 domicilios en un mismo día de diferentes pacientes inmovilizados sin despeinarse y a la vuelta hacer registros en la historia clínica, justificantes, bajas laborales o derivaciones a otros especialistas, y luego tener que enlazar la consulta con las guardia, llegando a realizar jornadas maratonianas de 24 horas, sin a veces tiempo para las necesidades básicas de la vida diaria ...
Por todo ello y muchas otras cosas de difícil explicación los médicos de familia nos hemos convertido en los espartanos de la medicina pública actual. 





¿Cual es vuestro oficio? ¡ Médicos de Familia Au, Au, Au!

viernes, 30 de junio de 2017

El certificado médico, un súperpoder

Me asombro del poder que tiene un certificado con la firma del médico, es realmente uno de los súperpoderes otorgados por la sociedad a los médicos.
Los certificados médicos son documentos privados oficiales, asimilados a documentos administrativos, y con un valor reforzado penalmente, que expiden médicos colegiados a los ciudadanos, para el cumplimiento de deberes y obligaciones públicas, o el acceso a beneficios o disfrute de derechos. (CGCOM).
Hace años los médicos certificábamos en documentos oficiales un estado de salud y una defunción, esta oficialidad de los certificados se ha perdido y ahora nos solicitan informes médicos en cualquier papel que lleve nuestro nombre y número de colegiado o código numérico personal (CNP). 
En los actuales modelos de certificados médicos en cualquier papel, aunque si es un modelo P-10 mejor, no existe ningún sistema que permita la comprobación de la identidad del médico firmante del certificado, ni tampoco existe la garantía de que el certificado médico sea íntegro, ni de que haya sido realmente firmado por el médico que aparece reflejado en el mismo. Aunque el informe médico y el certificado son cosas distintas ambos tienen por finalidad acreditar un estado de salud y ambos se expiden a petición del paciente. 
La norma ético-deontológica establece que el médico sólo certificará a petición del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal. Además, ha de especificar qué datos y observaciones ha hecho por sí mismo, y cuáles ha conocido por referencia, advirtiendo al paciente en el caso de que el contenido de su dictamen pudiera derivarse algún perjuicio para él.

Recomendaciones para la elaboración de estos documentos:

  • Su contenido debe girar en torno al estado de salud constatado del paciente.
  • Nunca se ha de certificar sobre lo que no se haya observado o comprobado personalmente y se debe evitar la exageración en los síntomas o secuelas.
  • Cuando se incluyan datos referidos por el paciente pero no constatados personalmente se debe hacer mención expresa a que esa referencia proviene del paciente.
  • Se ha de describir con exactitud y rigor lo constatado utilizando expresiones precisas y prudentes.
  • Se han de omitir comentarios personales y, por supuesto, no se han de recoger valoraciones personales sobre la situación personal o familiar del paciente.
  • En resumen: ha de expresar lo estrictamente necesario y nada más.
Es verdad que la sociedad ha otorgado a la clase médica el poder de "certificar" o "informar médicamente", pero este poder puede llegar a límites inverosímiles teniendo que "certificar" cosas increíbles como comprobaréis en los siguientes párrafos.
En las últimas semanas he debido certificar:
  • Defunciones y estados de salud en certificados médicos oficiales expedidos por los colegios de médicos, estos cuestan en dinero lo que cobran los colegios de médicos al expedirlos. 
  • Bajas/altas laborales en pacientes que por enfermedad no pueden asistir a su trabajo, o en pacientes que entran en un trabajo no habitual y temporal y que no pueden realizar, por lo que me solicitan una baja laboral.
  • Informes que me han solicitado, en los últimos meses y que unas veces los he realizado y otras no, según me inspire mi superpoder de emitir informes:
    • Informe del estado de salud para reconocimiento de pensión de incapacidad.
    • Informe de que un anciano está vivo para poder cobrar la pensión.
    • Informe de que capacitación física y psíquica para realizar un trabajo.
    • Informe de enfermedad para justificar no ser seleccionado como jurado o no ser seleccionado para mesas electorales.
    • Informe del ayuntamiento para ayuda domiciliaria en un papel editado pare ello.
    • Informe para una ausencia escolar por enfermedad de un menor, para esquivar el programa de absentismo escolar.
    • Informe de todos los medicamentos que toma para viajar a otras comunidades autónomas.
    • Informe de ausencia educativa por enfermedad, para poder realizar otro día un examen.
    • Informe por enfermedad para poder sellar el cartón del desempleo que se había olvidado.
    • Informe para poder faltar al trabajo porque está enfermo y no quiere la baja ya que es de corta duración.
    • Informe para poder utilizar zapatos diferentes a los del trabajo.
    • Informe para poder aplicar biocidas por parte de un agricultor.
    • Informe por enfermedad para justificar el no haber podido ir a un viaje y le devuelvan el dinero.
    • Informe para no asistir al trabajo por enfermedad de un hijo y  tener que cuidarlo.
    • Informe por estar enfermo gravemente un familiar y faltar al trabajo o solicitar cambio o devolución de un billete de transporte.
    • Informe para poder recetar antipsicóticos, o tiras de glucemia o pañales de incontinencia fecal o urinaria o para estatinas en hiprcolesterolemia familiar.
    • Informe para poder realizar entrenamiento deportivo.
    • Informes para realizar competiciones deportivas de aficionados
    • Informe de que un detenido tiene o no tiene lesiones.
    • Informe de asistencia a consulta.
    • Informe para poder hacer "pipí o caca" en la escuela cuando quiera el paciente y no cuando lo diga el profesor.
    • Informe para no realizar gimnasia en el colegio o instituto.
La lista sería interminable y seguro que muchos de vosotros tenéis más superpoderes de certificación, podéis dejarlos en comentarios.

Enlaces para rellenar certificados o informes correctamente:








jueves, 15 de junio de 2017

#Cachimbas la trivialización del tabaco

Me ha sorprendido al buscar información, la escasez de documentos fiables que hay sobre las cachimbas o pipas de agua, me asombra la cantidad de vídeos de youtube que hablan de las bondades de fumar en pipa de agua, de los saludable que es el tabaco que se usa y de lo inocuo que es este hábito. Por ello aquí dejo esta presentación que he preparado para los padres, madres o tutores de los menores que se inician, espero desmitificar un bulo de los que circulan por las redes y aportar información.


viernes, 19 de mayo de 2017

La visita domiciliaria sigue existiendo

La asistencia domiciliaria forma parte de las actividades básicas de los equipos de atención primaria, posibilitan atender a los pacientes que están incapacitados para acudir a los consultorios y centros de salud y conocer las condiciones de vida del paciente y sus cuidadores, teniendo como objetivo principal la atención sanitaria directa.
Tradicionalmente la atención en el domicilio del paciente ha sido una actividad fundamentalmente ligada a los médicos de cabecera y suele ser catalogada como el mejor escenario donde un médico puede desarrollar el arte de la medicina, es por ello que hablaré de esta, aún a sabiendas que hay otros profesionales que también la realizan.
Dentro de esta atención domiciliaria considero de forma general y simplista que hay dos tipos de asistencia domiciliaria:
  • Una es aquella que demanda el paciente, que puede ser urgente o programada, es lo que denominamos genéricamente aviso a domicilio
  • La otra, la que es iniciativa del propio médico, sin que el paciente la demande, es la visita domiciliaria.

Los avisos a domicilio están más o menos regulados con un horario, excepto los avisos domiciliarios urgentes. Las visitas domiciliarias las tenemos que programar nosotros, deberían ser frecuentes aunque hoy día quedan un poco relegadas a los días que sobra el tiempo de la demanda, ¡una pena!
Para mí, como médico rural, la visita domiciliaria es una de las actividades más gratificantes que existen, en mí entorno conozco las casas de casi todos los vecinos, ya que he tenido que visitar en múltiples ocasiones:
  • Cuando me avisan por enfermedad.
  • Cuando yo voy a iniciativa mía:
    • Por ser un paciente inmovilizado
    • Por ser un paciente con movilidad reducida
    • Tras un alta hospitalaria
    • Pacientes terminales
    • Por una visita de cortesía
    • Porque son vecinos y voy por razones sociales
Mi sistemática general cuando voy a la casa de un paciente es la siguiente:
  • Tener una lista de pacientes susceptibles de visitas domiciliarias.
  • Proponerme un objetivo para esa visita domiciliaria.
  • Buscar un horario adecuado para mí, para el paciente y para su cuidador.
  • Presentarme cuando llego a pesar de que me conocen: “Buenas, soy el médico” le suelo dar la mano al paciente, incluso si  tiene deterioro cognitivo y lo llamo por su nombre.
  • Hago una exploración integral del paciente: física, psíquica, cuidadores, hábitat.
  • Reviso los medicamentos que hay en la casa
  • Charla resumen con cuidadores: dificultades, pensamientos, dudas,…
  • Despedida, dando la mano de nuevo al paciente y despedida de cuidadores.
Antonio y Francisca era un matrimonio que vivía en la casa donde lo habían hecho toda la vida, era una casa en el campo, pero no una casa en el campo como las conocemos hoy, sino de las de antes.
La primera vez que fui a visitarlos fue porque Antonio estaba resfriado, era un hombre mayor, con boina, siempre había dormido en su cama de la finca, no le gustaba venir por el pueblo, del que distaba unos 4 kilómetros, me llevaron en un Land-Rover de los antiguos, porque era un camino de tierra, desembocaba en una explanada con un porche hecho de troncos y recubierto de ramas, que precedía una estancia que hacía de comedor-cocina-estancia principal con una chimenea encendida siempre, donde calentaban el café y el agua caliente. Ese café que me ofrecían tras la visita médica y que a veces acompañaban de algún dulce casero, hacía aún más atractivas aquellas visitas domiciliarias. 
Mientras tomaba el café sonaban cercanos los mugidos de las vacas, que estaban en la habitación de al lado que hacía de establo, y se oían los pavos, gallinas, ocas y otras aves de corral que correteaban por fuera de la casa. La visita consistía en una atención sanitaria directa y en una charla tras la misma, donde el que hablaba era Antonio que se sentaba conmigo a la mesa, su mujer nos acompañaba de pié junto con su hija, que nos servían las viandas, un hijo permanecía junto al ganado y el otro también nos acompañaba sentado aunque retirado de la mesa.Fijaros que cantidad de conclusiones podemos sacar sólo con el relato de la visita.
Desde entonces las visitas domiciliarias médicas no han cambiado mucho en su esencia, el contacto con el paciente en su ámbito más íntimo, si ha cambiado todo lo que las rodea y sobre todo ha cambiado el tiempo que se dispone para ellas, aunque ahora que lo recuerdo, esto lo hacía en mis ratos libres, fuera de horarios de trabajo.

Recursos para la visita domiciliaria de un médico de familia: